SGB V § 43 Sozialmedizinische Nachsorge
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(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
Sozialmedizinische Nachsorge – Kurzdarstellung für Eltern
Chronisch kranke, behinderte und schwerstkranke Kinder und Jugendliche sind durch ihre Krankheit und damit einhergehenden Behinderungen stark belastet. Dies wirkt sich einerseits auf das gesamte Familienleben aus und andererseits hat die familiäre Lebenssituation eine erhebliche Auswirkung auf die Krankheitsbewältigung des Patienten.
Während der stationären Behandlung in Kinderkliniken oder Rehabilitationseinrichtungen findet eine gute Versorgung der Patienten statt, im Übergang zur ambulanten Versorgung und im anschließenden häuslichen Bereich bestehen oftmals große Probleme, da die Patienten und ihre Bezugspersonen überfordert sind: Sie fallen in ein Versorgungsloch. Hier setzt die Sozialmedizinische Nachsorge als sektorenübergreifende Versorgungsform an und verfolgt das Ziel der professionellen „Hilfe zur Selbsthilfe“. Chronisch-, krebs- und schwerstkranken Kindern sowie ihren Familien soll durch die Sozialmedizinische Nachsorge ein weitgehend selbstständiges Leben mit möglichst hoher Lebensqualität gelingen. Auf dem Weg dorthin sind sowohl den Betroffenen als auch den Professionellen Grenzen gesetzt. Diese Grenzen sollen nicht übersehen, sondern vielmehr mit Mut und Offenheit angegangen werden.
Sozialmedizinische Nachsorge – Kurzdarstellung für Ärzte & Pflegepersonal
Die Sozialmedizinische Nachsorge nach § 43 Abs. 2 SGB V setzt am individuellen Bedarf des Patienten an und versucht insbesondere bei hoch belasteten Kindern den erzielten Behandlungserfolg zu stabilisieren und sicherzustellen:
- Verkürzung von stationären Aufenthalten,
- Vermeidung von erneuten Krankenhausaufenthalten,
- Sicherstellung der ambulanten Weiterversorgung,
- Sicherstellung der erzielten Behandlungserfolge,
- Integration der Krankheit in den Alltag zum Wohl des Kindes und seiner Familie.
Diese Ziele der Sozialmedizinischen Nachsorge werden darüber hinaus durch intern definierte Ziele der Nachsorgeeinrichtung Bunter Kreis Rheinland spezifiziert und erweitert:
- Stärkung der Eltern, um die bestmöglichen Therapieerfolge zu erreichen,
- Stärkung der Eltern im Umgang mit dem kranken Kind,
- Förderung des Austausches betroffener Eltern,
- Stabilisierung des Familienzusammenhalts,
- Förderung der Ressourcen im betroffenen Familien- und Freundeskreis,
- Förderung der Geschwisterkinder
Im Mittelpunkt der Nachsorge steht dabei die Koordinierung von verordneten Versorgungsleistungen sowie die Anleitung und Motivierung zu deren Inanspruchnahme. Hierzu ist nach der Analyse des Nachsorgebedarfs eines Patienten und seiner Bezugsperson/en die Aufstellung eines Nachsorgeplans notwendig. Im Nachsorgeplan werden die Ziele der Nachsorge festgelegt und die notwendigen Nachsorgeleistungen geplant. Eine kontinuierliche Beobachtung (Monitoring) und ggf. wiederholte Einschätzung des Nachsorgebedarfs ermöglicht die Überprüfung, ob mit den eingeleiteten Leistungen die Ziele erreicht werden, beispielsweise von Patientenseite notwendige Leistungen auch in Anspruch genommen werden. Ggf. wird die Nachsorgeplanung korrigiert und die weitere Leistungserbringung in der Nachsorge entsprechend angepasst. In der Abschlussevaluation wird der Erfolg der Nachsorgemaßnahme geprüft und der erreichte Zustand festgehalten. Ggf. werden weitere Optionen aufgezeigt.